[서식1] 신청서

희망디딤돌충남센터 「이어유 서포터즈」 신청서
1. 신청자 정보
성명			성별	□ 남 □ 여
생년월일			연령
거주지(시,군)			보호종료일자
연락처	참여자 연락처:
	전자우편주소:
이전 소속기관구분	□ 아동양육시설	□ 공동생활가정			□ 위탁가정
이전 소속기관명
현재 직업	□ 학생	□ 직장인			□ 기타( )
2. 신청서
본인 소개	(예시) 안녕하세요, 저는 최이음입니다. 00년도에 퇴소하여 현재 독립하여 천안시에서 생활하고 있으며, 제 MBTI는 ESFP입니다. 독서하며 의견 나누는거에도 관심이 많습니다.
서포터즈 활동에 대한 포부	(예시) 제가 학생일 때에 교육받았으면 하는 것들에 대해 지금 시설이나 위탁가정에서 살고있는 친구들에게 공유해주고 싶습니다. 사람들 앞에서 떨리기도 하지만, 전 잘해낼 것이라 믿습니다.
본인은 상기 내용과 같이 희망디딤돌충남센터에서 실시하는 「이어유 서포터즈」를 신청합니다. ( 참여자 성명 기입 )의 사업 참여 중 상해, 갑작스러운 질병 등 안전사고 발생 시 본 센터의 책임이 없음을 확인하였으며, 상기 내용과 같이 신청서를 제출합니다.
20 년 월 일 본인 (서명/인)

[서식2] 개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서

희망디딤돌충남센터는 자립준비사업과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

항목	수집목적	보유기간
신청자 성명, 성별, 소속기관명, 생년월일, 휴대전화번호, 학교명	자립준비사업 운영	10년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

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☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 민감정보 처리 내역

항목	수집목적	보유기간
기관명(아동복지시설)	자립준비사업 운영	10년

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

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☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
사단법인 충남아동복지협회, 사회복지공동모금회, 충청남도, 아동권리보장원	자립준비사업 운영	신청자 성명, 성별, 소속기관명, 생년월일, 휴대전화번호, 학교명	10년

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

동의하지 않을 경우 원활한 자립준비사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 사진·영상 촬영 및 활용에 대한 동의

활용 목적	활용항목	보유기간
자립준비사업 운영	기관 사업 소개, 관계기관 홍보자료 * 얼굴 비공개	10년

※ 위의 사진·영상 활용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

동의하지 않을 경우 원활한 자립준비사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?

동의

미동의

년    월    일

본인         성명               (서명 또는 인)

희망디딤돌충남센터장 귀중